On line Διάγνωση τριχοφυΐας


ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΤΕ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΑΣ
*Όνοματεπώνυμο:		*Email:

Πόλη:		*Τηλέφωνο:

*Ηλικία:		Φύλο:

ON LINE ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΤΡΙΧΟΦΥΪΑΣ
Παρακαλώ συμπληρώστε τα στοιχεία σας.
H συμπλήρωση της ηλεκτρονικής σας διεύθυνσης είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να σας στείλουμε τις ζητούμενες πληροφορίες. Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.



1. Χρώμα τρίχας:
	Μαύρη	Καστανή	Ξανθή	'Ασπρη	Κόκκινη

2. Όταν εκτεθείτε στον ήλιο χωρίς προστασία για περίοδο (1) ώρας περίπου το δέρμα σας:

Πάντα καίγεται, δεν μαυρίζει ποτέ

Πάντα καίγεται, μερικές φορές μαυρίζει

Μερικές φορές καίγεται, μερικές φορές μαυρίζει

Πάντα μαυρίζει

Μελαμψό

Μαύρο

4. Περιοχή που επιθυμείτε να αποτριχώσετε

Πρόσωπο:

Σώμα:

5. Είστε έγκυος;
	Ναι		Όχι

6. Έχετε ιστορικό χηλοειδούς (ουλής);
	Ναι		Όχι

3.Τύπος τριχοφυΐας

Διαλέξτε το δική σας κατάσταση:


Χνούδι	Λεπτές	Μέτριες	Σκληρές

4. Ο φωτότυπος του δέρματός σας είναι:


Απαλό λευκό δέρμα	Απαλό κανονικό	Σκουρότερο λευκό	Ανοικτό καφέ	Καφέ δέρμα

7. Κάνετε χρήση αλκοόλ;
	Ναι	Όχι
Αν ναί σε ποιο βαθμό;

8. Πότε κάνατε ηλιοθεραπεία για τελευταία φορά;
	μέρες
	εβδομάδες
	μήνες

9. Αν και πότε χρησιμοποιήσατε

οποιαδήποτε κρέμα μαυρίσματος:


ταμπλέτες μαυρίσματος:


αιθέρια έλαια:


υπεριώδη ακτινοβολία:

10. Προγραμματίζετε να εκτεθείτε στον ήλιο στις διακοπές;

	Ναι	Όχι

Εάν ναι, πότε;

11. Υποφέρετε από σακχαρώδη διαβήτη;
	Ναι		Όχι

12. Έχετε ιστορικό N.Cushing, N.Addison
	Ναι		Όχι

Προβλήματα-παρατηρήσεις



13. Έχετε κάποια αλλεργία στο δέρμα;
	Ναι	Όχι



14. Έχετε φωτοευαισθησία;
	Ναι	Όχι